AUTORISATION DE DROIT A L'IMAGE

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Adhérent(e) / Participant(e) de l'association Les Anciens et les Amis de la Casamance

Autorise expressement l'association Les Anciens et les Amis de la Casamance, siège social 12 rue Lacépède 63000 Clermont-Ferrand, à  fixer, reproduire, modifier et diffuser mon image (photographies, vidéos), captée dans le cadre des activités, événements et manifestations de l'association.

### 1. Supports de diffusion autorisés
L'image pourra être exploitée exclusivement pour la communication et la promotion de l'association, sur les supports suivants (cocher les cases correspondantes) :
[  ] Site internet officiel de l'association
[  ] Réseaux sociaux officiels (Facebook, Instagram, Youtube, etc.)
[  ] Publications internes (bulletins d'information, newsletters, rapports d'activité)
[  ] Supports imprimés (brochures, affiches, flyers)
[  ] Presse locale ou spécialiée
[  ] Tout support autorisé explicitement par le Conseil d'Administration de l'association

### 2. Durée et zone géographique
Cette autorisation est consentie à  titre entièrement gratuit, sans contrepartie financière.  A  compter de la signature des présentes. Elle est valable pour une diffusion sur le territoire national et international (internet).

### 3. Respect de la vie privée
L'association s'engage à  ce que la publication des visuels ne porte pas atteinte à  la vie privée, à  la dignité ni à  la réputation de la personne concernée. Conformément au Règlement Général sur la Protection des Données (RGPD), vous disposez d'un droit d'accès et de retrait de votre consentement à  tout moment sur simple demande écrite à  l'adresse email de l'association.


Fait à  _________________________, le ____ / ____ / 2026

Signature de l'adhérent (précédée de la mention "Lu et approuvé") :